Должны ли быть суставы “отцентрированы”?

Автор – Бен Кормак (Ben Cormac).

Один из вопросов, который в последнее время несколько раз поднимался на наших курсах, а также в некоторых статьях, – это теория “центрирования суставов”, или “нейтрального” позиционирования суставов.

Теория заключается в том, что полезно, когда суставы находятся в нейтральном “положении”, или когда ось вращения обеспечивает максимальную способность совершать вращательное движение вокруг сустава. С “центрированным” суставом мы можем двигаться одинаково во всех направлениях, без ограничения свободы движения в положении на одном конце диапазона сустава. Предполагается, что это уменьшит механическое напряжение суставов и тканей, а также обеспечит оптимальный перенос нагрузки. Эта идея является важнейшим компонентом для многих направлений научной мысли.

Мне очень нравится эта идея, и она действительно имеет смысл с механической точки зрения. Однако один из самых больших уроков, которые я усвоил за последние несколько лет, состоит в том, что не всё, что имеет смысл, оказывается правдой или продолжает иметь смысл, если рассматривать тело как нечто менее механическое, непредсказуемое и очень индивидуальное.

Центрирование суставов предлагается осуществлять с помощью точной и скоординированной последовательности и регламентирования по времени мышечной активации, которая была определена на теоретических моделях. Благодаря этому процессу мы можем добиться «оптимального» или «идеального» движения.

Как я и предполагал, это звучит здорово, но:

• имеет ли значение, если сустав не центрирован?

• связано ли отсутствие центрирования с болью и травмами?

• подтверждается ли эта теория исследованиями?

• можно ли найти последовательные модели активации, которые демонстрируют либо положительную, либо отрицательную взаимосвязь?

• знаем ли мы, какое движение на самом деле является оптимальным/идеальным?

Для изучения этих вопросов нам нужно рассмотреть две ключевые темы:

• статическая и динамическая осанка,

• последовательность и регламентация по времени мышечной активации.

Если эти факторы, которые будут влиять на нейтральное положение суставов и, следовательно, механическое преимущество и предполагаемое избыточное напряжение ткани, имеют отношение к боли и травмам, то мы увидим связь между этими двумя факторами.

Во-первых, рассмотрим связь между людьми с болью и их осанкой.

Статическая осанка влияет на исходное положение суставов, как мы видим на диаграмме выше, и предполагается, что она создает напряжение ткани и даже напряжение центральной нервной системы (хотя мне не удалось найти никаких доказательств этого).

Также мы должны помнить, что конечное положение тоже имеет важное значение. Это даст нам представление о том, сколько движения доступно. В чем смысл иметь идеальную осанку без возможности двигаться? Точно также стабильность не имеет значения без мобильности, стабильность не может быть важнее мобильности и наоборот, они имеют симбиотические отношения.

Если выравнивание суставов было бы важным, наверняка были бы доказательства этого в литературе.

Я считаю, это – как чрезмерная пронация. У многих людей есть чрезмерная пронация, но нет боли, они бегают марафоны и участвуют в спорте высоких достижений.

У какого количества людей есть нарушения, которые можно назвать «неправильной» осанкой и которые предположительно связаны с отсутствием центрирования суставов как статично, так и динамически, но при этом нет болей?

Мы часто предсказываем удивительную компенсаторную способность людей в отношении различных постуральных и структурных «аномалий» благодаря тканевой толерантности, рефлексам и силе, но ведь не все, кого миновала боль или травма в результате плохого выравнивания суставов, попадают в эту особую категорию?

ОСАНКА

Это был мой взгляд. А теперь рассмотрим, какие есть исследования на эту тему. Гораздо больше исследований в отношении статической осанки, поэтому мы начнем с них.

Данное исследование
рассматривает связь между положением шейного отдела позвоночника и болью в шее. Исследователи взяли две группы: одну с болью в шее, вторую – без. Они измеряли как глобальные углы, так и сегментальные углы шейного отдела позвоночника, а затем соотносили их с уровнем боли в шее.

Не было значительных различий между осанками в группе с болями в шее и в группе без болей. Средний сегментарный угол на кифотическом уровне составил 6,5° в группе с болями и 6,3° – в группе без боли.

Одна из проблем состоит в том, что у них не было стандартных значений для нормы и, следовательно, неизвестно, было ли отклонение от нормальной осанки фактором возникновения боли в шее. Это постоянная проблема – когда исследователи, рассматривая осанку и движение, пытаются определить, что является нормой. Если у нас нет нормы, тогда что значит «правильная» и «неправильная» осанка?

В другом исследовании
рассматривалась изменяющаяся осанка детей в возрасте от 5 до 15 лет и 16 лет. В течение 10 лет этого лонгитудинального исследования мы видим значительные изменения в осанке и подвижности позвоночника участников. Вместе с этими изменениями осанки мы должны увидеть изменения уровня боли, если эти две вещи связаны, а 38% 15-16-летних жаловались на боли в пояснице время от времени. Однако исследователи не сообщают о связи между осанкой, подвижностью позвоночника или физической активностью и болью.

Это исследование
рассматривает боль в спине у бывших и настоящих профессиональных гимнастов. И те, и другие сообщают о болях в спине – 27% бывших и 38% настоящих гимнастов. Исследователи не обнаружили связи между осанкой, диапазоном движения и болью в спине.

Здесь рассматривалось положение позвоночника в группе с острой болью, в группе с хронической болью и в здоровой группе. Мы, конечно, видим изменения осанки с возрастом и увеличением массы тела, но нет никаких существенных различий в осанке любой из трех групп в отношении боли.

Уже давно предполагается, что разница длины ног вредит нашей осанке вплоть до кинетической цепи и, следовательно, влияет на положение и количество доступных нам движений суставов. На самом деле изображения Google в изобилии представляют нам фотографии, показывающие последствия для нашей осанки.

Это исследование не обнаружило никакой связи между неравной длиной ног и болью в спине, а это исследование обнаружило минимальное влияние разной длины ног на кинематику таза и позвоночника.

Связаны ли осанка и положение суставов с активацией мышц вокруг сустава в любом случае? Казалось бы, из большого числа работ следует, что положение позвоночника регулируется сложным взаимодействием зрительной, вестибулярной и сенсорной двигательной системы. Переобучение активации или последовательности активации мышц вокруг сустава может не иметь никакого эффекта, если осанка находится под влиянием других факторов.

Так что наша статическая осанка, безусловно, будет влиять на фиксированную ось вращения вокруг сустава. На основании имеющихся доказательств я не смог сделать вывод, что осанка влияет на боль.

Динамическая осанка – гораздо более сложная тема. Наша динамическая осанка, несомненно, будет определяться задачей, которую мы выполняем часто с большим количеством вариаций.

Здесь нужно рассматривать мгновенное вращение оси вместо более простой фиксированной оси, которую мы рассматривали в статической осанке для поддержания «оптимального» механического преимущества в суставе. Теперь эта концепция определенно бросает вызов моему мозгу, так как это довольно сложный механический материал! К тому же в отношении динамической осанки гораздо меньше исследований.

Мгновенная ось возникает, когда есть движущееся тело, которое перемещается и вращается, т.е. во время фактического динамического движения, а не в более клинических ситуациях.

Когда есть мгновенная ось, мы можем предположить, что движение вокруг сустава является чистым вращением. Для достижения этой цели передающие элементы костей должны действовать одновременно, чтобы сохранить тесную связь. Проблема в том, что мы знаем, что движение тела является последовательным и для достижения любого диапазона движения оно должно быть накопительными. Большие диапазоны движения тела являются накоплением диапазона нескольких суставов. Движение позвоночника является хорошим примером; каждый сегмент имеет небольшое количество диапазона, которое вносит вклад в больший диапазон движения по всей структуре.

Примером, связанным с функцией, будет удар в теннисе или выпад для отбирания мяча в футболе. Часто суставы должны выйти из центрирования, чтобы достичь диапазона движения, которое требует повторяющаяся задача на протяжении всего матча или карьеры. Можно не получить травму, сохраняя их центрированными, но также может быть тяжело играть в игру. Я еще не видел доказательств, что отсутствие центрирования является причиной травм в профессиональном спорте. Я считаю это классическим примером клинической идеи движения в функциональном мире. Это может помочь научить центральную нервную систему двигать несколько сегментов согласованно в функциональных контекстах и конкретных движениях, чтобы сохранить тесную связь сегментов.

Проблема здесь заключается в том, что каждое движение должно быть натренировано индивидуально, чтобы создать специфическую двигательную координацию между сегментами, необходимую, поскольку синергетические отношения будут постоянно изменяться в зависимости от движения, совместного угла, скорости и положения других связанных сегментов тела. Там, может быть, нет «правильного» или «идеального» мышечного синергетического шаблона, как мы скоро будем обсуждать.

Мы также должны понимать, что эти движения в суставе очень малы, и я подозреваю, что люди имеют ограниченный диапазон во многих суставах, которые вообще не вызывают боли. Естественные анатомические изменения могут также ограничивать возможность суставов быть центрированными. Если вы структурно не в состоянии достичь “нейтрального” положения, становится ли это индивидуальным “нейтральным” положением? Если нет, то у нас у всех были бы проблемы и огромное количество анатомических различий между людьми.

Поэтому, безусловно, ясно, что динамическая осанка и статическая осанка оказывают большое влияние на положение сустава и способность начинать с централизованного или нейтрального положения, сохранять его и возвращаться в него. Может ли это быть просто связано с болью или травмой? Это как раз менее ясно.

Все это не означает, что во многих видах спорта, которые требуют техничных движений, таких как тяжелая атлетика или гольф, выравнивание тела не имеет значения, вовсе нет. Однако есть такие замечательные спортсмены, как Роджер Федер, страдающий от болей в спине, или Бубба Уотсон с его вовсе не идеальным махом, которые продолжают занимать призовые места на соревнованиях и практически не получают травм. Это также отражает объективную реальность спортивного мира.

“ПРАВИЛЬНАЯ” АКТИВАЦИЯ МЫШЦ

Другая часть теории правильного позиционирования суставов – точная и скоординированная активация мышц в определенной последовательности.

Я попытался найти конкретные модели мышечной активации, которые постоянно связаны либо с болью, либо с ее отсутствием, чтобы выяснить, действуют ли модели активации мышц на единообразной основе, что имеет положительные или отрицательные результаты.

Существует большое количество теорий, доступных для изучения. Рассмотрим их, чтобы получить более объективное представление о том, есть ли определенные модели и связаны ли они с болью.

Сначала рассмотрим тест на разгибание ноги в положении на животе для оценки активизации мышц в области поясницы. Этот тест выполняют физиотерапевты и тренеры во всем мире, пытаясь выяснить, активизируются ли ягодичные мышцы, когда человек лежит на животе и врач / тренер сжимает различные части тела.

Во-первых, помните, пожалуйста, что наши пальцы не являются дорогими ЕМГ-электродами, достаточно чувствительными, чтобы фиксировать и измерять миллисекундные изменения мышечной активности, особенно через слои подкожного жира, которые у некоторых могут быть немного толще. Очень трудно понять, что происходит внутри человеческого тела за пределами лаборатории. Это верно для биомеханики, а также функции мышц.

Во-вторых, знаем ли мы, какой шаблон активации является правильным? Теория заключается в том, что ягодицы должны активироваться раньше подколенных сухожилий, которые активируются до нижней части спины. Этот тест предназначен для воссоздания того, что происходит во время ходьбы и, надеюсь, уменьшает объем разгибания, создаваемого из поясничного отдела позвоночника.

Изучается, дает ли тест в положении лежа на спине хорошее представление об эффективности активации мышц в других контекстах, таких как ходьба или бег, в вертикальном положении и есть ли несколько сегментов тела, взаимодействующих с гравитацией и силой реакции опоры?

Интересно, что для такой хорошо известной теории нет большого количества исследований об этом. Либерман и соавторы
рассматривали роль ягодиц в беге и ходьбе. Существуют значительные различия между бегом и ходьбой как в уровнях, так и в сроках активации, которые мы тестируем в тесте на разгибание в тазобедренных суставах в положении на животе. Это также показывает, что функция мышц может быть переменной в различных задачах. На самом деле не было очевидного пика сигнала EMG во время ходьбы, когда мы можем ожидать «активации» ягодичных мышц при разгибании ног в тазобедренных суставах.

Леман и соавторы протестировали теорию правильной активации в мышечной последовательности, как обсуждалось выше. Они обнаружили, что у людей без симптомов не было последовательных моделей задействования мышц и среди участников отмечалась вариабельность. Существовал большой диапазон между временем начала реагирования мышц. Предыдущие исследования также не коррелируют с теоретизированным «правильным» порядком активации мышц.

Также предполагалось, что с правильным порядком и сроком активации мышц должна быть связана устойчивость корпуса. Вы можете почитать мой обзор эффективности подхода устойчивости корпуса в отношении боли в спине.

Вассельен и соавторы обнаружили, что, во-первых, существует значительная вариация активации мышц живота, и во-вторых, она не менялась после 8 недель тренировок мышц живота.

Мэннион и соавторы обнаружили, что ни базовые показатели функции мышц живота, ни их улучшения никак не влияют на благоприятный клинический исход.

Можем ли мы изменить сроки? Знаем ли мы, какие сроки являются правильными? Оказывают ли они какое-либо влияние на боль?

Конечно, здесь нет однозначного ответа. Давние аргументы к противоречивым или неясным доказательствам часто такие:

• Они не выполнили исследование правильно по причине XXX.

• Наша теория отличается.

• В нашем клиническом опыте мы видим XXX.

Таким образом, задача состоит в том, чтобы найти доказательства, которые без сомнения подтвердили бы эффективность этого подхода.

Мы дали мышцам конкретные роли, такие как стабилизаторы и основная двигательная сила, которые играют важную роль в теории «центрирования суставов». Мы определенно можем предположить, что мышца должна делать и когда она должна это делать. Немного труднее знать наверняка, что на самом деле происходит внутри, и, если одна мышца не делает свою теоретизированную “работу”, настолько ли это катастрофично, как считают некоторые?

Один из способов, которыми мы пытались определить роль мышц, — это распределение типа волокна. Если в мышце больше медленно сокращающихся волокон, мы можем классифицировать ее как постуральную или

стабилизирующую мышцу, а более быстро сокращающиеся — это больше движущиеся мышцы. На самом деле все мышцы, может быть, более синергисты, если мы посмотрим на различные теории. Мы вернемся к этому в следующем разделе.

Т. Хаггмарк и соавторы
обнаружили, что преобладающие типы волокон мышц кора (rectus abdominis, RA, obliquus externus, OE, obliquus internus, OI и transversus abdominis, Tr) очень мало различались между различными мышцами индивидуума, что привело их к выводу, что они имеют очень схожую функциональную емкость. Однако были широкие межиндивидуальные вариации.  Это исследование, хотя немного запутанное местами, обнаружило отсутствие преобладания любого типа волокна в большинстве из 36 изученных мышц.

Таким образом распределение типов волокон мышцы, как и большинство вещей, сильно различно от человека к человеку. Генетика, пол и тип и уровни активности, как представляется, играют определенную роль в индивидуальном распределении. Многие мышцы, похоже, имеют примерно одинаковое распределение типов волокон. Значит ли это, что их сложнее соотнести с определенными ролями?

ДРУГИЕ ТЕОРИИ

Другой теоретической и, возможно, оппозиционной идеей является теория динамических систем. Это идея о том, что вариативность в мышечной активации совершенно нормальна.

Дэвидс и соавторы считают функциональные вариации движения здоровыми, повсеместными и неизбежными. Этот вариант был поддержан исследованиями на этом сайте, и, возможно, не всегда актуален в отношении болевых ощущений. Это исследование подчеркивает, что натренированные люди имеют больше вариативности, в то время как менее натренированные жестко закрепляют свои стратегии движения.

Фалла и др. обнаружили, что во время подъема тяжести здоровые люди на самом деле демонстрируют больше вариаций внутримышечной активности по сравнению с людьми, испытывающими боли в спине, которые демонстрировали последовательную стратегию мышечной активации. В этом случае вариативность внутримышечной активации во время повторяющейся задачи, может быть нормой, а не специфичным шаблоном активации.

На диаграмме вверху в разделе здоровых участников мы видим сдвиг в активации мышцы, выпрямляющей позвоночник, от краниальной к каудальной части мышцы. Группа с болью только активирует аналогичную область мышцы. Это может указывать как на уменьшение двигательной вариации, так и на увеличение физиологического стресса.

Также существует проблема мышечной избыточности. У нас есть большое разнообразие элементов опорно-двигательного аппарата, которые центральная нервная система может использовать для выполнения одного и того же физического действия. Любое количество комбинаций основных моделей активации мышц кора или синергии может реально достичь той же задачи стабильности позвоночника, если это необходимо.

Для достижения задач мы активируем мышцы в синергии или группы мышц. Идея в терапии и фитнесе, что одна мышца выполняет задачу, никогда не имеет смысла для меня, учитывая доступный мышечный ресурс. Индивидуальные сроки и последовательность этой синергии по результатам ЭМГ различны от человека к человеку, нет четких моделей у здоровых и больных.

Так какие шаблоны активации в мышечной синергии мы должны использовать? Какие излишни? Современные теории движения, такие как «неконтролируемая гипотеза Мэнифолда» (“Uncontrolled Manifold Hypothesis”), или подход UMH, рассматривают вопрос использования доступных избыточных элементов, а не стремятся ограничить их. Здесь узнать больше об этом.

Специальные модели и сроки мышечной активации опять же не ясны и даже демонстрируют изменчивость и связь с болью в спине. Даже простая концепция, такая как агонист и антагонист, чтобы сбалансировать силу и центрировать сустав, становится более сложной, когда мы рассматриваем сложные функции, связанные с биомеханикой. Когда сустав движется в трех плоскостях, мы видим агониста и антагониста в каждой плоскости, а не упрощенную двухмерную модель, которую мы сейчас прорабатываем.

Хотя на механическом уровне центрирование суставов и, следовательно, увеличение потенциала имеет смысл, “исправление” моделей задействования мышц может оказаться сложным, если у нас нет реального способа узнать, как их исправить. Кроме того, кажется, нельзя утверждать, что неправильная активация мышц или осанка являются причиной боли или травмы, если мы не видим окончательных коррелирующих моделей.

Конечно, полезно иметь некоторые объективные данные для работы при обсуждении внутренней работы тела. Когда нет таких данных, намного сложнее. Мы должны спросить себя, что мы действительно знаем?

Оригинал: https://cor-kinetic.com/do-you-need-your-joints-to-be-centered-does-it-really-matter/