Правда о боли

Тренер Джоэл Сидман недавно написал статью «Правда о боли и биомеханике», в которой критикует «экспертов по боли».

По словам Сидмана, они распространяют ложную информацию о связи между движением и болью, утверждая, в частности, что вся боль у нас в голове, а травмы и повреждения тканей не имеют к ней отношения; что движения не делятся на правильные и неправильные; что спортсмены и тяжелоатлеты не должны беспокоиться о правильной технике движений, защищающей от травм даже в том случае, когда действуют с большой силой.

Тем, кто не изучал подробно науку о боли, эти рассуждения могут показаться убедительными. Для таких недостаточно осведомленных читателей Тодд Харгроув, специалист в области мануальной и двигательной терапии и автор блога BetterMovement.org, опубликовал критический разбор статьи Джоэла Сидмана. Ссылку на первоисточник Харгроув не дает, но будем надеяться, что суть передает точно.

Основные утверждения Джоэла Сидмана

1. По словам Сидмана, специалисты, изучающие боль, утверждают, что вся она «в нашей голове», поэтому не стоит беспокоиться о повреждениях тканей, травмах и технике движений. При этом Сидман не называет ни имен, ни источников информации. На самом деле, медики такому не учат и подобные положения опровергают. Примеры будут приведены ниже.
2. Исследователи боли якобы неверно истолковывают результаты МРТ, согласно которым многие люди, не испытывающие боли, имеют, тем не менее, серьезные повреждения: грыжи межпозвоночных дисков, разрыв вращательной манжеты плеча, дегенеративные изменения суставов, от которых будут серьезно страдать в будущем. На самом деле, по данным специальных исследований, результаты МРТ не позволяют предсказать, будут ли пациенты, не испытывающие боли, страдать от нее через пять или десять лет.
3. Ученые обвиняются в том, что неверно интерпретируют исследования, демонстрирующие слабую зависимость между болью, позой и «дисфункциональными» моделями движения. Данные, на которые ссылается Сидман, подобраны предвзято и противоречат общей массе доказательств, что заметно при тщательном их изучении. Нельзя сказать, что позы и движения не имеют отношения к боли, однако на практике их значение обычно переоценивают.
4. Исследователи боли якобы неправильно понимают роль воспаления, которое представляет собой ключевую связь между аберрантным движением и болью. Это странное утверждение, поскольку роль воспаления в болевой чувствительности — один из основных аспектов физиологии боли. Хотя хронические воспаления явно связаны с плохим состоянием здоровья, нет никаких доказательств того, что они вызваны неправильными позами или движениями.
5. Специальные знания о боли лишь немного помогают ее уменьшить, людей просто вынуждают больше двигаться. Это утверждение справедливо, но оно не противоречит мнению специалистов, согласных в том, что у нас нет волшебного средства от хронической боли, и эту проблему трудно решить.

Ниже аргументы Джоэла Сидмана разобраны подробно.

1. Специалисты не утверждают, что боль существует исключительно в нашей голове

Сидман нападает на «специалистов по боли», однако не называет ни конкретных людей, ни книг, ни статей. По-видимому, он имеет в виду педагогов, которые преподают основы физиологии боли физиотерапевтам, мануальным терапевтам и личным тренерам. Эти лекции должны помочь практикам усовершенствовать свои методики и объяснять клиентам, почему им больно. Это важно, поскольку понимающий пациент активно участвует в восстановлении.

В качестве наиболее популярных источников информации о боли Тодд Харгроув ссылается на книгу Explain Pain и связанные с ней курсы Лоримера Мозли (исследователя боли и физиотерапевта) и Дэвида Батлера (физиотерапевта и преподавателя). Другой известный преподаватель, физиотерапевт, мануальный терапевт и в прошлом исследователь биомеханики Грег Леман читает курс «Согласование науки о боли и биомеханики»; его книги есть в свободном доступе. Тодд Харгроув все эти курсы прослушал, сам ведет похожие занятия, выступает на конференциях, посвященных изучению боли, и недавно опубликовал книгу «Играя с движением», в которой рассматривает подобные темы. Так что он знает, о чем говорит. Харгроув и другие преподаватели обращают внимание своих слушателей на несколько важных моментов:

• Боль есть явление мультифакторное и «биопсихосоциальное». Оно зависит от повреждений ткани, травмы и воспаления (биологическая составляющая), а также от ощущений, мыслей, эмоций и социального стресса (психосоциальная составляющая). Все эти факторы образуют комплекс, то есть взаимодействуют друг с другом, причем пути взаимодействия зачастую индивидуальны, зависят от контекста и непредсказуемы.
• Боль представляет собой тревожный сигнал очень сложной защитной системы. Потенциальные угрозы для организма обнаруживаются на периферии, откуда сигнал поступает в мозг. Мозг интерпретирует полученную информацию и, если для защиты организма необходима боль, создает боль. Чувствительность этой системы меняется в зависимости от множества факторов, таких как травмы, воспаление, эмоции, стресс, память и общее состояние здоровья.
• Поскольку боль зависит от ощущений, повреждение не всегда вызывает боль, а боль может возникать и без повреждений. Например, у людей, не ощущающих боли, МРТ нередко фиксирует значительные повреждения, а боль в спине обычно не связана с какой-либо специфической патологией.
• Связь между болью, осанкой и якобы неправильными движениями переоценивают. Согласно научным данным, эти факторы слабо связаны, а часто не связаны вообще. К тому же, лечение боли, направленное на исправление определенных дисфункций, редко более эффективно, чем общие физические упражнения.
• С другой стороны, психосоциальные факторы недооценивают. Тревожность, катастрофизация и страх движения увеличивают риск хронической боли, тогда как оптимизм и вера в собственные силы способствуют восстановлению после травмы. Поэтому пациентов учат влиять на эти факторы, изменять их в благоприятном направлении.

Тодд Харгроув свидетельствует, что лекторы никогда не рассказывают о том, что боль есть порождение фантазии, повреждения тканей не имеют к ней никакого отношения, а движение не связано с травмой. Напротив, они утверждают обратное, и вот несколько свежих примеров.

Из поста, посвященного слабой связи между позой (осанкой) и болью.

Не искажайте результаты исследований, утверждая, что биомеханика и хорошая форма вообще не имеют значения. Энергичные упражнения отличаются от обычного сидения или стояния и требуют внимания к правильному положению тела…

Так что поза и осанка имеют значение при тяжелой становой тяге. Они важны при приземлении после прыжка. Они важны при беге, поднятии тяжестей и вообще любых движениях, связанных с механическим напряжением.

В этих случаях рекомендуется приложить сознательное усилие или тренироваться, чтобы быть уверенным в том, что ваша биомеханика и положение позвоночника оптимальны для распределения нагрузки, снижения риска травмы и увеличения результативности.

Из книги Харгроува «
Руководство по улучшению движения», обсуждающей роль мозга в возникновении боли.

Очень важно пояснить: ничто из этого не означает, что боль не настоящая или что вся она в вашей голове. Боль существует. Это реальное ощущение, но оно не обязательно возникает при действительном повреждении. Далее, хотя существование боли зависит от активности мозга, это не значит, что боль можно просто выдумать или что вы виноваты в ее возникновении. К сожалению, процессы возникновения боли в основном не осознаваемы и не поддаются контролю. Хотя ваши сознательные мысли о боли могут ее изменить, эффект обычно невелик.

Из
сообщения о путанице в науке о боли.

Боль, конечно, связана с состоянием тела. Однако она не просто определяется им.

Даже если боль требует активности мозга, повреждение ткани во многих случаях почти наверняка эту активность вызовет. Таким образом, все мы предпочли бы иметь меньше повреждений, а не больше.

О том же самом из рабочей тетради Грега Лемана.

Не все в вашей голове! Даже у медицинских работников с этим путаница. Как только люди начинают рассуждать об эмоциях, психологических факторах или мозге, сразу возникает предположение, будто мы говорим о том, что ваша боль только у вас в голове.

То, что в процесс вовлечены психологические факторы или мозг, не означает, что тело в данном случае не имеет значения или боль есть плод воображения.

Еще один источник информации о практическом приложении науки о боли — интервью Джейсона Сильвернейла, физиотерапевта и тренера по силовой и физической подготовке, которое он дал Брету Контрерасу.

2. МРТ ясно показывает, что не вызывающие боли повреждения тканей обычны и нормальны

По данным многочисленных исследований, у любого человека старше 20 лет МРТ с большой вероятностью обнаружит существенные повреждения даже в тех местах, которые не болят. Часть доказательств представлена на рисунке Йоргена Йевне, остальное здесь.

Эти исследования не означают, что повреждения не связаны с болью. При более существенных повреждениях боль действительно сильнее, однако интересно, что эта корреляция слабее, чем можно было бы представить. Грег Леман предлагает следующую аналогию: повреждение позвоночника или других суставов подобно разведению огня, который может или не может быть зажжен другими факторами.

Сидман утверждает, что, хотя участники этих исследований сейчас не страдают от боли, наверняка будут страдать в будущем. Однако ученые неоднократно обращались к этой проблеме. Семилетнее исследование не обнаружило корреляции между начальными результатами МРТ и последующей болью. В другом исследовании 10 лет изучали степень дегенерации межпозвоночного диска, спондилолистеза, выпуклости диска и другие повреждения. Ученые пришли к выводу, что исходные результаты МРТ не позволяют предсказать будущие боли в пояснице. Исследование плеч атлетов, не испытывающих боли, показало, что у 40% были разрывы вращательной манжеты плеча, и спустя 5 лет после МРТ ни один из них не страдал от боли. Сидман ссылается на одно исследование, согласно которому МРТ-диагностика стеноза позволяет предсказать боли в спине. Однако в той же работе показано, что многие другие положительные результаты МРТ не предсказывали боль. Исследователи заключили, что связь между данными МРТ и последующей болью не обнаружена.

3. Позу как фактор, способствующий боли, переоценивают

Многие ученые интересовались корреляцией между позой, осанкой и болью, однако большинство из них ничего не обнаружило. В книге «Играя с движением» Тодд Харгроув подводит итоги более чем 30-летних исследований.

• Нет связи между разной длиной ног и болью в спине.
• Нет связи между степенью поясничного лордоза или различия в длине ног и силой боли в спине у 321 мужчины.
• Нет связи между болью в шее и кривизной шеи у 107 человек в возрасте 45 лет.
• Нет существенной разницы в искривлении поясницы, наклоне таза, несоответствии длины ног и длине мышц живота, подколенного сухожилия и подвздошно-поясничной мышцы у 600 человек с болями в спине и без них.
• У подростков с постуральной асимметрией, искривлением грудной клетки и/или поясницы вероятность развития болей в спине во взрослом возрасте была не выше, чем у сверстников с «лучшей» осанкой.
• Искривление поясницы у беременных не увеличивало вероятность возникновения боли в спине.
• Обзор десяти исследований не обнаружил корреляцию между кифозом грудной клетки и болью в плече (однако предел движения плеча кифоз уменьшает).
• У подростков с сильным наклоном головы вперед шея болит не сильнее, хотя они более подавлены.
• Нет связи между болью в пояснице и спондилолистезом (смещением вышележащего позвонка относительно нижележащего).
• В группе женщин 65-91 года, страдающих кифозом, боль в спине и нетрудоспособность не больше, чем у дам без кифоза.
• Нет связи между болью в шее и «синдромом текстовой шеи» у молодых людей 18-21 года.
• Эргономичные программы не снижают риска возникновения боли в шее в будущем, однако упражнения снижают такой риск вдвое.

Некоторые исследователи обнаружили положительную связь между кривизной позвоночника и болью, однако эти результаты — исключение из правил, и найденные корреляции относительно слабы. Систематический обзор 2008 года, в котором проанализировано более 54 исследований связи между болью и осанкой, не обнаружил корреляций между сагиттальным искривлением позвоночника и болью. Хотя боль в спине связана со сколиозом, эта ассоциация заметна при относительно большой боковой асимметрии, которая встречается всего у 2% населения.

Есть исследования, посвященные последствиям занятий, при которых неизбежны неловкие и крайне утомительные позы. Оказалось, что:

• Сидячая работа не связана с болью в пояснице.
• Систематический обзор 35 исследований показал, что занятия, требующие поднятия тяжестей, скорее всего не вызывают боли в пояснице.
• Систематический обзор 99 исследований не обнаружил достоверной причинной связи между болью в спине и занятиями, требующими неудобных поз, поднятия тяжестей, изгибов и скручиваний.
• Хотя занятия, требующие поднятия тяжестей, связаны с повышенной вероятностью боли в спине, размер эффекта довольно скромный.

Упомянутые выше исследования показывают, что, если и существует какая-либо корреляция между осанкой и болью, она слабая. Более того, существование корреляции еще не означает причинно-следственную связь. Быть может, именно боль портит осанку, или какой-то неизвестный фактор вызывает и то, и другое. Такое предположение выглядит правдоподобно. Люди, которым вводят раствор, вызывающий боль в спине, принимают разные позы, которые уменьшают дискомфорт. Еще одно бездоказательное утверждение заключается в том, что коррекция осанки уменьшит боль.

Значит ли все это, что поза вообще не имеет отношения к боли? Нет, не значит, и большинство специалистов это признают. Например, на диаграмме из рабочей тетради Грега Лемана осанка включена в число факторов, изменение которых может ослабить боль. Но это лишь один из многих факторов.

4. Биомеханика сложна, ее нелегко «исправить»

Наука о боли не отменяет основных законов физики, и поэтому очевидно, что плохая техника движений в сочетании с большой нагрузкой может привести к серьезным травмам. Но пока неясно, разовьется ли хроническая боль от повседневных, привычных движений, не требующих больших усилий, когда мы сидим, стоим, дышим, сгибаемся или пытаемся куда-нибудь дотянуться. Вызывают ли они повторяющиеся стрессы и травмы, или мы просто привыкаем к стрессам, с которыми сталкиваемся регулярно, подобно тому, как привыкаем к нагрузке при физических упражнениях?

Ответом на этот вопрос служат результаты многочисленных исследований. Они показали, что:

1. Движения, которые принято считать дисфункциональными (ухудшающими функцию), не коррелируют с болью и не увеличивают вероятность травмы;
2. Лечение и коррекция специфических дисфункций часто не более эффективны, чем общие физические упражнения;
3. Методы коррекции могут привести к отличным результатам даже в том случае, когда «коррекции» не происходит, позволяя предполагать, что эти методы работают по иному механизму.

Например, общие физические упражнения при боли в пояснице действуют не хуже, чем упражнения на стабилизацию или моторный контроль. Это справедливо даже в том случае, когда лечение призвано исправить специально диагностированные двигательные нарушения.

При болях в плече наблюдается схожая картина. Общее растягивание и укрепление действуют так же, как специальные двигательные упражнения, корректирующие дискинезию лопатки. При этом двигательный контроль у людей улучшается даже в случае, когда сами движения не меняются. Это позволяет предполагать, что лечебный эффект оказывает само упражнение, а не исправление какого-то дефекта координации. Например, большинство движений лопатки, которые принято считать дисфункциональными, представляют собой, на самом деле, «естественную изменчивость движений».

При боли в колене наиболее эффективным средством будет простое укрепление мышц вокруг бедра и колена, даже если для этого используют предположительно «нефункциональные» упражнения на тренажерах для разгибания колена.

И хотя Сидман много и подробно рассуждает о том, как важно исправить дефектные модели движения, он не пишет о том, какими эти модели должны быть, как именно их оценивать и исправлять. Он упоминает, что при болях в спине важны сильные ягодичные мышцы и мышцы кора, однако не ссылается ни на какие исследования. На самом деле, при болях в спине укрепление мышц кора не более эффективно, чем общие упражнения. Кроме того, предположение, что неактивные ягодичные мышцы вызывают боль, пока недостаточно доказано. Чаще исследования показывают, что боль связана с большей, а не с меньшей активностью ягодиц.

Вывод из всего сказанного следующий: связь между движением и болью сложна. Несомненно, физические упражнения могут ослабить боль, улучшить функции и помочь избежать травмы. Но следует скептически относиться к заявлениям, касающимся оценки и коррекции «дисфункций» и их связи с болью при повседневных движениях.

5. Воспаление

По мнению Сидмана, исследователи игнорируют роль воспаления в развитии боли. Что он имеет в виду, непонятно, поскольку роль воспаления в повышении чувствительности (сенситизации) ноцицепторов — одно из основных положений физиологии боли. Благодаря сенситизации болевая чувствительность может изменяться, даже если повреждение ткани остается постоянным.

Сидман отмечает, что сильное хроническое воспаление связано с плохим здоровьем, болью, затрудненной и замедленной походкой, снижением силы, устойчивости и мобильности. Никого он этим не удивил. Если кто-то слаб здоровьем и страдает от сильного воспаления, странно ожидать, что он будет свободно двигаться и хорошо себя чувствовать. Отмечая эту очевидную связь, Сидман, однако, не показывает, что воспаление вызвано неправильной осанкой, позой или движением. Если бы это было так, исследователи легко обнаружили бы корреляции между позой и болью, но они не обнаружили.

Заключение: важно знать правду о боли

Хроническая боль — одна из самых больших проблем мирового здравоохранения. У нас нет волшебной пилюли, чтобы избавиться от боли, но мы надеемся, что исследователи эту проблему, в конце концов, решат. Информации у нас пока недостаточно, но одно известно точно: между общепринятой практикой и научно доказанными фактами существует огромный разрыв, который предстоит устранить. А здоровая критика для успешного продвижения вперед просто необходима.

Оригинал: www.bettermovement.org/blog/2018/response-to-seedman-on-pain-science-and-biomechanics